3 讨论
　　短暂性脑缺血发作(TIA)是临床常常遇到的脑血管病,也是一种可以控制的脑血管病。它是脑梗死的前兆，及时治疗TIA是预防缺血性卒中的重要措施。发生TIA的病因有众多学说，大多认为脑血管痉挛、微栓子脱落、血液动力学障碍是主要原因[2]。目前对颅内外脑动脉狭窄和动脉粥样硬化斑块的脱落导致TIA的学说引起高度重视，特别是颈动脉活动性斑块的脱落导致频发TIA甚至脑梗死更为关注[3]。脑动脉狭窄常见的病因是动脉粥样硬化。当血管轻度狭窄时对脑供血影响较小，当狭窄≥50%，甚至70%以上，则会影响血液动力学，导致低灌注性TIA的发生。特别是当全身血液发生再分配或血压下降时，严重狭窄部位的血流会更加减少，TIA就会反复发作，甚至发生脑梗死。低灌注性TIA易发生分水岭型脑梗死或腔梗，当狭窄部位血栓形成则产生较大面积脑梗死，低灌注性TIA的特点是反复刻板发作。有人认为颈动脉颅外段严惩狭窄是TIA的主要原因[4]。本研究通过对80例TIA的全脑血管造影检查，发现符合TIA责任脑血管的血管狭窄达85%(68/80)，其中狭窄≥70%的颈动脉系统TIA占27.5%，椎-基动脉系统TIA占7.5%。频发TIA患者血管狭窄≥70%者占76.7%，病变部位均有溃疡性斑块或粥样硬化性斑块存在。与Wang研究结果一致[4]。另外，脑动脉盗血导致颅内血流动力学障碍以及脑血管痉挛所致的TIA也应该重视。
　　狭窄部位的硬化斑块或斑块的附壁血栓受益匪浅是TIA的主要病理基础。有人认为斑块的不稳定性即斑块的破裂、斑块的溃疡、斑块部位的炎症是TIA或缺血性卒中的主要原因[5]。斑块的脱落产生栓塞性TIA，其特点是反复发作，但临床类型可能有所不同。本研究两组中狭窄≤50%的有10例，其中TIA的发生可能与狭窄部位的斑块脱落有关，颈动脉斑块的溃疡与初发TIA密切相关，且斑块的形态在颈动脉TIA中也起主要作用[6，7]。本研究发现颈动脉狭窄部位斑块占87%，而椎动脉狭窄部位斑块占45.5%。在频发TIA的患者中不但狭窄程度严重，且有斑块形成，在影象上可见病变血管的形态极不规则，血管呈“虫蚀样”改变，狭窄血管内膜高低不平、隆起或充盈缺损，甚至可见溃疡形成，对我们制定合理治疗方案极为重要。当血管严重狭窄产生低灌注性TIA，但狭窄部位常有斑块甚至为活动性斑块时，全脑血管造影很难确定这种TIA是低灌注还是栓塞性的。
　　颅内动脉盗血引起颅内血流再分配而产生的TIA，通过全脑血管造影检查也可明确诊断。当一侧动脉有严重狭窄，可能通过Willis环获得代偿，在造影过程中亦可见盗血现象。本组4例颈内动脉TIA盗血者，全脑血管造影检查可见血流通过Willis环分配到病变侧的血管，而正常血管血流反而减少而引起TIA的发生。锁骨下动脉盗血综合征在临床比较多见，是引起椎-基动脉系统TIA的重要原因之一。
　　全脑血管造影检查未发现血管有明显病变的TIA，在颈内动脉系统和椎-基动脉系统均可见。这类TIA的病因可能与脑血管痉挛有关，也不排除其它原因如微血管病变、血液成分异常、心律失常等；其中脑血管痉挛所致的TIA不能忽视。我们对频发TIA且全脑血管造影检查正常者，持续应用尼莫同后，症状未再发作。
　　总之，全脑血管造影检查是诊断血管狭窄的金指标。不但可以确定狭窄的部位、范围、程度，也可了解粥样硬化斑块的形成，推测是软斑块或硬斑块，判断斑块的性质；也可了解颅内血管的侧支循环情况，对TIA的治疗方案的制定具有重要意义。
　　
　　参考文献
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