2.3  压迫和侵犯颈部大血管的肿瘤的处理 

　　腺样囊性癌是一种恶性程度较高、生长缓慢的肿瘤，其发病率低，临床病程较长，即使远处转移后患者仍可长期存活［4］。基于上述观点，当此种肿瘤侵犯颈总动脉时，最好能锐性分离肿瘤，手术中不轻易切除颈总动脉。

　　鳞状细胞癌转移至颈部淋巴结为临床上最常见类型。一旦确诊为鳞状细胞癌转移至颈部淋巴结时，应视其淋巴结大小采用合理的方法处理，常规的颈廓清术仍然首选。当肿瘤压迫颈总动脉而未粘连时，摘除肿瘤后可以保留颈总动脉；但一旦发生粘连，实际上无血管保留价值，此时，可以采用肿瘤切除加颈总动脉修补术，或切除经过MATAS训练后的颈总动脉，或施行血管移植手术。

　　手术前的影像学检查对于判断鳞癌与血管的关系有较大的帮助。在颈部CT成像中，鳞癌转移淋巴结的最大直径>3cm时，通常会出现较大的中央低密度坏死区。若发现颈部较大肿物密度近等于肌肉，其内有小的低密度区时，应考虑恶性淋巴瘤的可能性，但要和神经源性肿瘤、炎性包块等鉴别。螺旋CT对判断转移淋巴结与血管是否粘连也能提供一定参考价值。当影像显示转移淋巴结包绕颈动脉弧度在90°以上时，可以认为肿瘤与血管存在粘连；包绕颈动脉≥180°时，则一定存在粘连；包绕颈动脉弧度＜45°时可以排除粘连［5］。

　　2.4  不明来源转移癌的原因分析 

　　本组病例资料中来源不名的颈部淋巴结转移癌8例（8/46），反复查找未发现原发灶。有文章［6］报道即使是尸检，也有约27%的病例找不到原发灶，原因有以下几种解释：原发灶太小，以致尸检难以发现；转移后原发灶被机体某些免疫机制所破坏；原发灶被许多体积较大的转移灶所包裹，从而易被临床检查所忽略；原发灶已发生梗死；在对原发癌治疗过程中，原发灶在无意中被清除。

　　2.5  淋巴结转移癌与其位置的关系 

　　颈部淋巴结恶性肿瘤以转移癌最多见，年龄多在50岁以上。通常颈部肿大的淋巴结位于颈深部组织或颈后三角区多为鼻咽癌、涎腺癌和甲状腺癌转移；位于锁骨上，左侧常为消化道等腹腔器官癌转移，尤其以胃癌多见；右侧多为肺、食管等胸腔器官癌转移；位于颌下多为口腔、鼻腔及面部癌转移；喉癌转移多位于颈上或颈中部深淋巴结。

　　2.6  头颈部神经鞘膜瘤的处理 

　　神经鞘膜瘤是一种少见的良性肿瘤，因其来源于周围神经鞘膜上的雪旺氏细胞，故又称为雪旺细胞瘤。本组病例资料中神经鞘膜瘤3例（3/46）。有资料报道发生于头颈部的神经鞘膜瘤占25％～45%［7］。其临床特点为生长缓慢，多见于30～50岁的中年人。常发生于感觉神经及含混合神经的感觉神经，较少发生在运动神经。以交感神经和迷走神经为多见。来自迷走神经者可以有声嘶、刺激性干咳，肿物压迫还可以出现反射性干咳。此肿瘤对化疗、放疗均不敏感，手术切除是唯一有效的方法。对于来源于迷走神经的鞘膜瘤在手术中要注意保护迷走神经的喉返束。在手术中，沿肿瘤的上极或下极解剖出迷走神经总干，仔细辨认可见神经纤维散开于肿瘤浅面，并混入肿瘤包膜。因为肿瘤常呈偏心性生长，故常在肿瘤的上极或下极见到迷走神经从肿瘤的某一侧进入肿瘤包膜，若进入处位于肿瘤的内侧，则提示肿瘤可能起源于迷走神经干的非喉返束；若其位于肿瘤的后外侧，则提示肿瘤起源于迷走神经干的喉返束［8］。有时会在迷走神经的浅面有一与神经纵轴平行的小静脉，则可以此小静脉为界来判断：静脉内侧部分为喉返束，后外侧部分为非喉返束。

　　【参考文献】

　　1  陈杰，瞿吉保，张海清，等.选择性颈动脉切除治疗颈动脉体瘤.临床耳鼻咽喉科杂志，2002，16（5）：227-228.

　　2  刘辉，边聪，陆伟.颈动脉切除的临床体会（5例报告）.福建医科大学学报，2001，35（1）：67-68.

　　3  卜国铉，樊忠.耳鼻咽喉神经外科学.长春：吉林科学技术出版社，1992，204.

　　4  冯平柏.头颈部腺样囊性癌血行转移的临床研究.肿瘤防治杂志，2003，10（2）：165-168.

　　5  王晓峰，李松柏，朱玉森，等.颈深部淋巴结转移癌与颈动脉粘连的CT诊断-应用多层螺旋CT再评价肿瘤包绕颈动脉弧度.医学影像学杂志，2003，13（1）：9-11.

　　6  张俊，刘尚廉.不明来源转移癌及其原发灶的寻找.肿瘤防治研究，1993，20（1）：65.

　　7  古庆家，秦学玲，梁传余.头颈部神经鞘膜瘤23例临床分析.临床耳鼻咽喉杂志，信捷职称论文写作发表网，2003，17（3）：143-144.

　　8  王弘士，王桌颖，李端树.保护发音功能的迷走神经鞘膜瘤切除术.中华耳鼻咽喉杂志，2003，38（2）：57-59.