【摘要】 目的：探讨腹腔镜低气腹压法治疗体外受精-胚胎移植（IVF-ET）术后早孕合并宫外孕（HP）患者的可行性。方法：选取2010 年1月～2014年1 月枣庄市妇幼保健院妇一科收治的IVF-ET术后HP患者42例，孕周小于8周。充分与其沟通，根据患者意愿自主选择手术方式，分为两组，腹腔镜组（22例），开腹探查组（20例），腹腔镜组术中气腹压力调整在8mmHg为最高限。记录每一例患者的术中出血量、手术时间、住院时间、术后肛门排气时间、手术切口疼痛、有无感染及其他并发症情况。随访患者的妊娠结局。结果：1、腹腔镜组患者的手术时间、住院时间、术后肛门排气时间均较开腹探查组短，疼痛程度轻，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术中术后均无并发症发生，所有刀口愈合均为Ⅱ/甲，差异无统计学意义（P＞0.05）；2、腹腔镜组:22例患者均足月分娩。新生儿1分钟Apgar评分:7分1例，8～10分21 例。出生体重平均3250g，无一例新生儿畸形。开腹探查组:20例开腹患者中自然流产1 例，其余19 例足月分娩，孕周平均38 周.新生儿Apgar 评分1 分钟:8～10 分19 例；出生体重平均3200g，无一例新生儿畸形。两组有相似的妊娠结局。结论：1、腹腔镜低气腹压法治疗IVF-ET术后HP 的早孕患者是安全的。和开腹手术相比，不增加患者的流产率、早产率、无低体重儿及新生儿畸形发生；2、与开腹组相比，腹腔镜手术时间短、创伤小、恢复快、更有优越性。
【关键词】 腹腔镜低气腹压法、IVF-ET术后HP、可行性
【中图分类号】 R2 【文献标号】A 【文章编号】2095-7165（2015）08-0009-02
在自然情况下，妊娠合并宫外孕的机率极低，约1/30000，进行IVF-ET 后，妊娠期出现宫外孕的机会明显增加，约1/100。IVF-ET后的胎儿非常珍贵，采用何种手术方式去除宫外孕病灶，而使得宫内胎儿相对安全，选择恰当的治疗方式尤为重要。本实验，通过对42例IVF-ET术后HP的患者进行腹腔镜手术和开腹手术的比较，探讨治疗此类患者安全、可行、微创的手术方式。
1 资料与方法
1.1 病例资料
选取2010 年1 月～2014 年1 月在枣庄市妇幼保健院妇一科收治的IVF-ET 术后早孕合并宫外孕（HP）的急腹症需手术的患者42例，孕周小于8周。根据患者的意愿随机分为腹腔镜组22例，开腹探查组20 例。一般情况如下：年龄17～42 岁，平均28.5±2.7 岁；孕次1～4次，平均1.5 次；产次0～1次，平均0.3次。所有异位妊娠均经过术后病理证实。
新生儿评分标准：新生儿Apgar 评分法术后疼痛评分标准：根据AVS 评分，0-10 分，0 分：无痛；3 分以下：有轻微的疼痛，患者能忍受；4分～6 分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7分～10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍。分组方法：充分与患者及家属沟通，让其自主选择手术方式。
1.2 手术方法
1.2.1 麻醉22例腹腔镜组患者均采用气管插管全醉，开腹手术根据患者情况18 例采用腰硬膜外麻醉，2 例失血性休克前期患者采用气管插管全麻术。
1.2.2 手术过程
腹腔镜组麻醉成功后，气腹压力维持在8mmHg 以下。为了迅速完成手术在左侧肚脐外8cm做第4 个穿刺孔。手术中要尽快暴露病灶，钳夹切除再清除积血。如有粘连，只需分离影响视野的粘连，分离过程中不要触碰子宫。处理输卵管近间质部妊娠时2/0 可吸收缝合线缝扎近端1针后，剪刀剪断输卵管，残端再给予缝合加固一针，不用电凝止血，减少电凝对子宫的影响，远端给予智能双极电凝切除；清除积血块时为防止血块堵塞吸引器，用10mm大吸引管吸除，以节约时间；开腹手术用常规器械切除病灶。
1.2.3 所有腹腔镜手术均顺利完成，无1例中转开腹
2 例失血性休克患者，术前快速补液补充血容量，并给予输血治疗，术中患者血压心率等各项生命体征平稳，术后切口均愈好，II／甲。20例开腹手术过程顺利，无并发症发生，休克患者均为壶腹部妊娠破裂出血。
1.2.4 术后处理
术后保胎治疗，一般黄体酮20mg肌注，q12h。术后第5天应行B超复查，了解宫内胎儿情况；腹腔镜组无流产，开腹探查组1例间质部妊娠患者术后18天自然流产，余患者继续保胎至妊娠3个月。
1.2.5 观察指标
重点观察患者的术中、术后、分娩情况。术中情况：出血量、手术时间；术后情况：住院时间、肛门排气时间、手术切口愈合情况、其他并发症；分娩情况：包括患者的妊娠过程、分娩孕周、Apgar 评分、新生儿出生体重。
1.3 统计方法
所有数据输入Excel表格，核对无误后转入spss17.0 软件进行结果分析，数据均采用X±S 表示，采用配对样本均数的t 检验。以α=0.05(双尾)为检验标准，P＜0.05时，差异有统计学意义。
2 结果
2.1 腹腔镜组和开腹探查组患者术中及术后恢复情况比较(见表1)，两组相比在术中出血量、手术时间、术后抗生素应用时间、平均住院时间、术后肛门排气时间均有统计学意义（P＜0.05）。
所有患者切口无感染也无并发症发生，术后密切随访。
2.2 术后疼痛评分
42例手术均不用术后镇痛泵，术后疼痛评分根据视觉模拟评分法（VAS评分标准）。腹腔镜组1.5±0.8分，开腹探查组4.6±1.6分。两组对比差异有明显统计学意义(P＜0.05)。腹腔镜组疼痛评分明显低于开腹组。
2.3 术后妊娠过程及结局的比较
2.3.1 术后36 小时、42 小时各有1例患者出现阴道少量流血先兆流产征象，给予加强保胎治疗后好转。
2.3.2 42 例HP 患者除1 例间质部妊娠流产外，41 例患者均足月妊娠分娩。13 例经阴道分娩，28例剖宫产分娩，孕周37-41 周，平均38周；22例腹腔镜术后患者足月分娩后继续随访，除2例失访外其余新生儿发育至今均未见异常。
2.3.3 新生儿Apgar评分情况
腹腔镜组：新生儿1 分钟：7 分1 例，8～10 分21 例；出生体重2600～3800g；平均3250g，无低体重儿，无畸形新生儿。Apgar 评7分1例经阴道顺娩，宫口开全时出现胎心波动，91～170 次/分，胎儿较小，体重2800g，25 分钟后娩出胎儿，见脐带扭转15 圈，胎盘附着处脐带明显变细，直径约0.4cm，10分钟后评9分。
20 例开腹患者除1 例流产外，新生儿Apgar 评分1 分钟：7 分1例，8～10 分18 例，出生体重2500～3800g，平均3200g；1 例新生儿评7 分，孕妇分娩时胎头较大，体重3800g，宫口开全1.2h 后分娩，胎头受压时间较长，分娩后见羊水稍浑浊，未见其他原因，10分钟评9 分；腹腔镜组与开腹手术组相比Apgar 评分对比无统计学意义(P＞0.05)。两组患者无一例早产儿、低体重儿及畸形儿发生。
3 讨论
腹腔镜因其微创和安全的特点，逐渐被广大医务工作者和患者认可。1991年，以色列学者Soriano[1]首例报道妊娠期腹腔镜后，对于妊娠期患者腹腔镜手术的安全性和可行性越来越多受到关注。有学者认为胚胎发育最敏感的时期是孕早期，如果在这段时期内进行腹腔镜探查术(LA)，可能导致流产、胎儿畸形、胎儿宫内发育迟缓（LUGR）、新生儿体重低下等，建议采用开腹的方式。也有学者认为早孕期进行腹腔镜探查有助于尽早明确诊断，并能避免开腹的问题，如术中的肠管暴露，操作中徒手刺激子宫、术后肠功能恢复慢等。Soriano报道了经腹腔镜治疗的12例宫内孕合并宫外孕患者，并进行随访观察发现，12例中2 例流产，10例妊娠至足月分娩，无先兆流产征象。
C02为惰性气体，目前认为是形成气腹最安全的气体。一旦气腹形成后膈肌上移，气腹压力升高，头低的仰卧位均可导致低心输出量、低子宫血液灌注，高碳酸血症，胚胎缺血缺氧，危险可能也会增加[2]。因此，评价妊娠期腹腔镜手术是否安全的一个关键的因素就是CO2气腹压力对母儿的影响的严重程度。
一般情况下，气腹压力选择在13-15mmhgHg 是安全的。在妊娠的情况下，采用腹腔镜低气腹压方法是较好的选择。在合理的腹腔镜气腹压力下，患者膈肌上抬有限,并维持妊娠期患者的呼吸通畅，同时争取缩短手术时间，对患者不会产生明显的病理生理学改变[3]，有相对较广阔的手术视野和易于操作的手术环境。学者Rizzo[4]等认为气腹压力小于10mmHg，手术时间在90分钟内胎儿时安全的，同时又对出生的孩子进行了8 年的随访，发现出生时无低体重儿发生，出生后也无生长发育迟缓等情况发生。也有学者认为只要气腹压力小于12mmHg 胎儿就是安全的，如Yuen[5]等报道CO2 腹腔压力调整维持在12mmHg，进行卵巢手术达到满意效果。本文采用的气腹压力限制在8mmHg，气腹压力降低后，原则上腹腔操作空间相对减少，不利于手术操作。但是妇科盆腹腔间隙大，气腹维持在8mmhg 时仍然能得到较满意的术野和操作空间。我们由三孔改用四孔操作，增加一个0.5cm切口，使用分离钳协助暴露视野，均可顺利完成手术。由于CO2气腹压力低，盆腔空间小，术中要防止手术器械的损伤，同时尽量减少对子宫的机械性刺激。对于病灶的切除，要求切除病变输卵管部位即可。同时，在使用电手术器械时，应钳夹病灶近端防止热量由微小血管传导向子宫，可能影响胚胎的发育及刺激子宫引起流产[6]。本文22例腹腔镜手术患者术中巡回护士在严格控制气腹压力为8mmHg 基础上,合理调节充气速度,缓慢充气2.5L/min。器械护士熟悉配合,提前准备好手术器械以缩短手术时间、减少充气量，加上医师娴熟的手术操作技术[7]，取得较好的效果。
