医类案》中，也有一则有关叶桂的医案：“雍正癸丑，疫气流行，抚吴使者嘱叶天士治方救之，叶曰时毒厉气，必应司天，癸丑湿土气化运行，……壮热旬日不解，神昏谵语丹疹，用神犀丹治之。”[ ]魏之琇（1722—1772），浙江钱塘人，比叶桂稍晚，此类案辑成于叶死后不久，应该具有较高的真实性。此外，吴江徐大椿的《洄溪医案》中有一段相关的记录：“雍正十年 ，昆山大疫，因上年海啸，近海流民数万皆死于昆之城下，至夏暑蒸尸气，触之成病，死者数千人。汪翁天成，亦染此症，身热神昏，闷乱烦躁，脉数无定。余以清凉芳烈，如鲜菖蒲、泽兰叶、薄荷、青蒿、芦根、茅根等药，兼用辟邪解毒丸散进之，渐知人事。”[ ]


三、叶天士医案为后人伪托

从以上记录可以看出，这次瘟疫的发生，应跟环境特别是水污染有关，流行时间，基本在夏季，症状的特点是身热、神昏、谵语、丹疹以及缠绵，以此与上述叶案对照，明显多有不合之处：首先瘟疫流行时间，叶案中说发于冬春之际，而其他诸多文献均言多发于夏季，最早也出现在季春三月；其次疫病症状，叶案中所描述的壮热烦渴、丹密肌红、咽喉疼痛肿烂，是典型的烂喉痧症状，而以上的记载均没有指出咽喉肿痛这一点，烂喉痧症状不仅表现得不明显，而且还有抵牾之处；（分析详后）再次，以上资料无一提及“烂喉痧”之名，惟叶案明白揭出，不仅如此，根据陈方之的研究，叶桂的《临证指南》中拟议为猩红热的医案有四，均未用“烂喉痧”一词[ ]。烂喉痧之名最早出现在尤怡的《金匮翼》一书中（卷五）[ ]，《金匮翼》首刊于乾隆三十三年，尤怡与叶桂是同时代人，并与其同年去世（乾隆十年，1745年）[ ]，书系尤故去后有门人辑录，烂喉痧一词尤生前是否使用过，殊可怀疑。即使退一步，承认属实，则叶桂生前已有烂喉痧一词，但从《临证指南》和《续名医类案》中的有关医案均不见该词中，可以看出，至少叶桂没有运用该词。此外叶案首言“雍正癸丑以来”，亦显然为后来追述之语气，而且也不符合医案之书法 ，可能正因如此，晚清的汝琴舫载辑录时便删除了“以来”二字[ ]。由此可见，叶案为金德鉴藉名假托当无疑义。

四、雍正癸丑非烂喉痧的首度流行

这次大疫乃有暑湿尸秽熏蒸而致，与水灾、水污染关系密切，又发生在夏季，因此为肠道传染病可能性较大，当时的肠道传染病主要有类霍乱、伤寒和痢疾，类霍乱发病急骤，且成为大流行的可能性较小，而痢疾的流行可能性虽较大，但当时对痢疾的认识较为明确，在记载疫情时也往往会表明时“疫痢”，而且更重要的是它不会出现神昏、丹疹。较为可能的是伤寒，通过上节的论述，我们已经知道，伤寒过去多归为湿温一类，是今年夏秋经常可见的疫病，由湿热二邪同时为患而酿成，其流行多发生与水灾之后。其临床特点是起病徐缓，在发病极期（相当病程的第二、三周）常出现持续高热（一般10—14天），表情淡漠、反应迟钝甚至谵语昏迷和玫瑰疹等症状[ ]。这与上面所说的壮热旬日不解，神昏谵语丹疹以及缠绵床第等特征，信捷职称论文写作发表网，颇为吻合。而猩红热多发于冬春之际，一般病程较短，发病较急，发病后在24—36小时内开始发疹，疹子一般在2—3天内消退，体温也随之恢复[ ]。显然与以上所述多有不符之处。不过我们似乎仍无法就此下断语，因为疑点依然存在，一方面徐大椿在《洄溪医案》中谈到汪翁脉数不定，而伤寒的特征是相对缓脉；另一方面，前面提到的闷乱烦躁、丹疹等特征同时也符合烂喉痧之症状。同时我们前面谈到，在历史上，猩红热在夏季爆发流行并非不可能，而且在袁枚的小说中有当年杭州流行虾蟆瘟的记载[ ]，虾蟆瘟虽较多地认为是流腮，但也有猩红热的可能。之所以出现这类相互矛盾的现象，我想存在以下两种可能性，一是汪翁可能有并发症，二是这次瘟疫并不止一种疫病。因此，我们说，这次瘟疫有较大可能是伤寒，但也排除存在猩红热等其他疫病的可能。不过，不管怎么说，即使我们承认这次大疫有猩红热流行，雍正十一年的夏天，也绝不是猩红热首度爆发流行的良好时机，无论是当时的环境还是季节，均不存在诱发猩红热出现的特别契机。而且，当时海外交往甚少，我们并未发现当时有任何海外往来的纪录，如果这一病毒系由上年的海潮带来，那么大疫的爆发就不会是第二年的季春，而应该是当年的冬天。

就此，我们应该有理由认为，第一，叶天士之烂喉痧医案与叶天士本人无关，系由道光时期叶的同乡金德鉴就根据其所处时代的认识并参阅留存叶天士本人的某些医案撰成，之所以名为叶案，乃是希望借叶名以取重；第二，雍正十一年苏南确曾发生大疫，但瘟疫有较大可能是伤寒流行，即使也有烂喉痧，也绝不存在烂喉痧首度流行的事实。实际上，烂喉痧此前在苏南已经出现。

五、烂喉痧在康熙晚年已在苏南出现

应该说，笔者在此无意对猩红热是否属于阳毒一类这一纯粹属于医学史的问题做出判断，认定以上事实也不是想表明烂喉痧是还是不是一种自古就有的疾病。显而易见，要对陈方之、余云岫和范行准等对传统医学有很深修为的耆宿都聚讼不清的问题，做出一个确当的结论，还有待在深入钻研传统医籍和史学背景的基础上作进一步的研究。在此，我想指出的只是，在离雍正十一年不远的康熙晚期，烂喉痧在苏南已经存在，而且似乎是一种过去较少见的疾病。

现代研究者对烂喉痧的探讨基本都是从以上所引的叶案、《金匮翼》、《续名医类案》、《吴医汇讲》和陈道耕的《疫痧草》等医籍开始，均未注意到太仓萧霆的《痧疹一得》一书，该书根据作者自述，“草创于康熙五十九年，粗成于雍正七年，琢磨于乾隆六年至八年”[ ]。书撰成后，一直没有出版，仅在民间手钞流行，1980年代，经邬良岗医生点校整理，收录于《吴中医集·温病卷》，1989年由江苏科技出版社首次公开刊行[ ]。作者萧霆为太仓州镇洋县的诸生，精岐黄术，民国《太仓州志》有传，在当地有一定声誉[ ]。虽然邬医生校点所据的乃咸丰和光绪时的传抄本，但萧显然不是叶桂那类可以托名取重的人物，而且光绪二十九年传钞该书的钱雅乐曾在所撰的跋中指出：“下篇‘冬温’二字，宜作‘风温’读，方云合法。……彼时叶天士未出，无怪其混淆指鹿。”[ ]因此该书所述的撰著年代应该基本可靠。该书上卷专论“疫痧”，从其所述的症状来看，当属烂喉痧无疑。现摘录其中部分较为典型之论述，以供判断：“迩来，痧疹与前大不相同。或发一村，或染一家；不发则已，发则连床并榻，老幼无遗，更有邻里亲戚交相飞染。（不发则已……交相飞染：咸丰本无——校注）”“初起发热咽疼，有通身肤赤如锦纹者，有通身紫黯如红霞者，有发而不出者，有发而不透者，有发而不退者，有上浆者，有发泡者，有肤烂者，有神昏谵语者，有吐、痢、鼻衄者，有毒发两颐，有咽喉肿烂者，有唇焦舌黑者，有口中臭秽者，有早发而夕毙者，有二三日失治而致死者，有重病用轻药不救者，有掣肘于医家、病家不敢用重剂而莫挽者。如斯恶候，夫岂冬温所致耶！”“疫痧之邪，不由肌表而入，却由鼻窍入胃，所以郁而后发。发即便壮热，咽疼，肌肤红赤。”“疫痧火邪烁肺，毋论轻重，无不咽喉作痛者。”[ ]

书中所未明言该病多发于何时，但从一再指出该病之邪非风非寒，不可以冬温法治之，和前引钱雅乐跋中所说的作者对冬温和风温有些混淆来看，该病发病季节应与冬温和风温一致，而风温和冬温分别多发于春冬两季[ ]。这样，烂喉痧的一些特征，“疫痧”已基本具备。疫痧这一具有较强传染性的疾病，在当时似乎是一种较为新见的疾病，作者在自序中就言：“疫痧一证，亦自昔无传。后之医者，亦无处推求病本。见其身热、咽痛、红点隐隐，不得不借冬温痧为准则。