2.2 与250例锁骨下中心静脉穿刺置管相关的并发症总共发生14例次(5.6%)，其中穿刺点局部渗血、血肿5例(2%)，误穿动脉4例(1.6%)，气胸2例(0.8%)，局部红肿感染2例(0.8%)，心律失常1例(0.4%)。
　　
　　3 讨论
　　
　　3.1 解剖学基础：李富德等［2］对16具成人男性尸体32侧的锁骨下静脉、静脉角、头臂静脉及16侧上腔静脉进行了解剖测量，锁骨下静脉位于第一肋、锁骨和前斜角肌之间的三角内，该静脉在行程中与锁骨下缘形成交叉，锁骨下静脉穿刺理论上左右两侧均可选择，但由于左侧有胸导管注入静脉角，且左头臂静脉较长，故多选用右侧操作。我们按照局部解剖学特点，尽量选择右侧途径，采用锁骨下入路，本组经右侧锁骨下静脉穿刺置管240例(96%)，左侧8例(3.2%)，仅失败2例(0.8%)，成功率达99.2% 。
　　3.2 锁骨下静脉穿刺术常见并发症有误入锁骨下动脉、气胸、血胸、导管相关的败血症等。国外报告总并发症发生率共约5％[3]，本组锁骨下中心静脉穿刺置管术总并发症发生率为14例次(5.6%)，信捷职称论文写作发表网，控制在较好的范围内。气胸、血气胸是锁骨下静脉穿刺置管中常见又极有可能导致严重后果的并发症。本组250例患者，发生气胸2例(0.8%)，均因操作不当，进针角度过陡所致，给予胸腔闭式引流术后缓解。由于锁骨下静脉和动脉距离近、伴行途径长，误穿动脉机会较大，特别是当穿刺部位的局部血管解剖不熟悉的情况下，在患者血压高、凝血功能异常、或者穿刺部位存在动脉瘤的情况下风险较大。本组发生误穿动脉4例(1.6%)，采用局部加压结合8字绷带包扎加压止血。本组穿刺点局部异常出血2例(0.8%)、血肿3例(1.2%)，其中4例(1.6%)为慢性肾衰或肿瘤患者，实验室检查凝血功能明显降低。本组发生心律失常及心绞痛1例(0.4%)，主要是因为钢丝和导管的不良刺激及钢丝和导管置入过深引起，导管置入深度约为16 cm，经将导管外抽2cm 左右后症状消失，密切观察8h左右未再复发。中心静脉导管易造成医源性感染，甚至导管性败血症等。本组发生局部红肿感染2例(0.8%)，经局部消毒、换管、应用抗生素后症状缓解。
　　3.3 尽管锁骨下中心静脉穿刺置管术操作安全，穿刺成功率高，导管留置时间长，但仍须注意穿刺禁忌证：(1)有严重的出血（凝血）功能障碍；(2)穿刺部位存在感染，局部有损伤，胸廓变形，穿刺困难；(3)有血气胸的患者；(4)重度肺气肿、呼吸急促；(5)躁动或拒绝接受，心电图提示双束支传导阻滞等［4］。
　　3.4 并发症的预防对策为：(1)需有经验的专业人员操作，了解解剖结构和熟练掌握操作技术；术前应向患者作充分的解释工作，医患沟通成功；（2）穿刺时如抽出血液为鲜红色，或注射器柄上感到有压力推动，导丝送入困难则提示误入锁骨下动脉，在不能判断是否误入动脉时，可拨去注射器，穿刺针尾有鲜血涌出或喷出即可确认，应立即拔出针头，局部按压5～10 min，切忌不可在穿刺针已误入动脉时予扩张器扩张穿刺隧道，否则引发严重后果。（3）穿刺时应该体位与定位正确，动作轻巧，切忌用穿刺粗针多方向反复试穿，如有气泡吸出或有明显落空感而无回血，提示可能穿刺进入胸腔，应立即拔出针头，并密切观察有无气胸的症状和体征，30 min后行胸片检查，如出现气胸须作出相应处理。(4)术后应严密观察穿刺部位有无渗血、红肿，及早发现。通常情况下可采用压迫止血，如出现渗血持续，原因可能是因为静脉压过高，可采用在穿刺点上环导管缝1针，尽量用力压迫，皮肤不至于坏死。当发生血肿时，应注意判别是否为损伤动脉形成假性动脉瘤，必要时行B超及X线胸片检查观察导管位置；(5)穿刺成功后导管固定要牢靠；严格无菌操作，应用肝素帽，防止感染；置管期间穿刺伤口应每日换药，用2% 的碘酊和75%的酒精消毒导管入口及周围皮肤，再用无菌贴膜固定。(6)目前通常使用肝素帽来封闭导管的末端，由于肝素帽的特殊材质，其表面较粗糙，细菌容易寄居，因此，必须严格对输液接口(肝素帽)进行严格消毒。若导管内有血栓形成或空气应将其抽吸出来，切忌强行将其挤入体内，以免血栓或空气栓塞［5］，并及时更换中心静脉导管。
　　
　　参考文献：
　　[1] 刘 波，李 霞，史 忠，等．422例锁骨下中心静脉穿刺置管术并发症临床分析[J]．重庆医学，2007，36(18)：1814．
　　[2] 李富德，王月莲．锁骨下静脉置管术的解剖测量及临床应用[J]．长治医学院学报，1998，12(2)：90．
　　[3] Kincaid EH，Davis PW，Chang MC，et a1．“Blind”placement of longtermcentral venous access devices：report of 589 consecutive procedures[J]．The American surgeon，1999，65(6)：520．
　　[4] 闵丽丽．258例中心静脉置管应用分析[J]．浙江预防医学，2005，17(2)：74．
　　[5] 王宏志，任 宏．多种体位锁骨下静脉穿刺中心静脉穿刺置管术的应用[J]．中国急救医学，2004，24(2)：146．