【论文关键词】 非体外循环；多支冠状动脉搭桥术；麻醉管理

　　【论文摘要】 目的 通过非体外循环下多支冠状动脉搭桥术的麻醉分析，总结非体外循环下多支冠状动脉搭桥术麻醉的成功经验。方法 回顾性分析66例非体外循环下多支冠状动脉搭桥术的麻醉，术前用药的选择、术中管理的方法、血管活性药物的应用，为非体外循环下多支冠状动脉搭桥术的麻醉提供成功的经验。结果 本组66例顺利完成手术。3例在手术中发生室颤，1例经抢救顺利完成手术，另2例血流动力学不稳定，改在体外循环下完成。本组无麻醉死亡。结论 非体外循环下多支冠状动脉搭桥术的麻醉管理难度大，术中要及时正确处理好各种血流动力学变化，合理应用血管活性药物。
　　
　　
　　非体外循环下多支冠状动脉搭桥术（Minimally Invasive Off-pump Coronary Artery Bypass MI-OPCAB），由于不用体外循环，手术期间保持心脏跳动，减轻了患者的生理干扰和紊乱[1-2]。本文结合我院66例非体外循环下多支冠状动脉搭桥术的麻醉方法和术中管理进行总结，报告如下。
　　
　　1 资料与方法
　　
　　1．1 一般资料 选择近期完成的MI-OPCAB手术66例。男45例，女21例。年龄（62．8±11．3）岁,最大86岁，体质量（75．63±9．72）kg。NYHA心功能分级Ⅰ～Ⅱ级10例，Ⅲ级56例。稳定性心绞痛28例，不稳定性心绞痛38例，有心肌梗死病史10例，合并高血压43例，慢性阻塞性肺疾病11例，急诊手术1例。全组ECG均有ST-T异常改变。冠状动脉造影证实2支病变8例，3支病变54例，4支病变4例。左室射血分数（LVEF）平均为40%。
　　1．2 术前准备与用药 术前药物的合理应用是术中心率控制的基础。术前一段时间用药系统治疗，将心率控制在80 /min以下，术晨除常规吗啡0．2 mg/kg，东莨菪碱0．3 mg术前30 min肌内注射外，在入手术室前1 h口服同等剂量的术前系统治疗用药，主要包括β-受体阻滞剂和钙通道阻滞剂，避免出现药物中断现象，降低心肌兴奋性，为术中心率控制奠定良好基础。对于精神过度紧张患者，尚需加服安定10 mg，达到良好镇静状态。注意保温，调节手术室温度至25℃。
　　1．3 麻醉方法 入室开放外周静脉，面罩吸氧，监测ECG、SpO2、Bp。 局麻下进行桡动脉穿刺监测动脉血压。采用咪唑安定0．06～0．12 mg/kg，依托咪酯0．15～0．2 mg/kg，维库溴铵0．1～0．2 mg/kg，芬太尼5～10 μg/kg静脉推注,麻醉诱导，充分面罩供氧后经口气管插管，妥善固定，接美国DragerPrimas麻醉机进行机械通气 。同时常规静脉推注地塞米松10 mg，Vit C 2．0 g。呼吸频率10～12次/min,潮气量8～10 ml/kg，吸呼比为1∶2。麻醉维持芬太尼5～10 μg/kg,维库溴铵4～6 mg，间断吸入异氟醚0．6～1．0 MAC。同时持续静脉泵入得普利麻1～3 mg/kg·h。由右颈内静脉平行置入双腔中心静脉导管和Swan-Ganz导管监测肺毛细血管楔入压（PCWP）、肺动脉均压（PAP）、中心静脉压（CVP）并连接硝酸甘油微量泵、多巴胺微量泵。血压维持90～110 mm Hg/60～70 mm Hg,心率50～60次/min。离断乳内动脉前，静脉注射肝素1 mg/kg,每隔40 min视激活全血凝固时间（ACT）值，根据需要递加首量的1/2～1/3，保持ACT≥350 s。
　　1．4 血流动力学控制 静脉穿刺后经中心静脉持续泵入硝酸甘油0．6～1．2 μg/kg·min，多巴胺和去氧肾上腺素按需给予。切开心包时，常规静脉推注利多卡因1 mg/kg，以减少激惹心脏所致的心律失常。纠正术中低血压，采用去氧肾上腺素静脉推注（每次25～50 μg）或多巴胺静脉泵注，如出现严重低血压（SBP＜80 mm Hg)则立即停止手术，将心脏放置正常位置，待血流动力学恢复后重新开始手术。对于血压升高则通过增加异氟醚吸入浓度或得普利麻泵入速度。需要控制性降压时，可用尼卡地平０．1～0．2 mg/次降低血压。遇有心率过快影响血管吻合，可重复静脉注射艾司洛尔20 mg/次。所有患者术中输注复方乳酸钠注射液和4%琥珀酰明胶注射液。术野出血经血液回收机收集洗涤后回输。
　　1．5 手术方法 胸骨正中切口，胸膜外法游离左乳内动脉（LIMA），所有患者均使用LIMA与左前降支吻合，其余桥用大隐静脉。在左心室后方缝心包壁牵引线，拉紧固定后悬吊抬高心脏，并使其逆钟向转位，结合Trendlenburg体位，充分显露前降支、对角支、钝缘支和右冠（后降支或左室后支），以便完全再血管化。心脏吻合器采用OctupusⅢ负压吸引系统。
　　
　　2 结果
　　
　　本组平均麻醉时间（150±15）min,芬太尼平均用量（18±3）μg/kg，维库溴铵平均用量（0．18±0．03）mg/kg,异氟醚平均吸入（0．8±0．25）MAC，得普利麻（680±30）mg。本组3例术毕恢复自主呼吸，清醒拔管。另63例安返ICU，平均拔管时间为术后（4．0±1．5）h，平均住ICU（2．0±0．5）d，本组63例均能较好的控制心脏功能，维持血流动力学稳定。3例在手术中发生室颤，1例经抢救顺利完成手术，另2例血流动力学不稳定，改在体外循环下完成。