3 讨论
　　
　　随着心脏外科向微创化发展，非体外循环下多支冠状动脉搭桥术所占比例越来越高[3]。微创伤非体外循环下多支冠状动脉搭桥术（Minimally Invasive Off-pump Coronary Artery Bypass MI-OPCAB），由于不用体外循环，手术期间保持心脏跳动，术中需要对心脏做必要的翻动和抬起，以及使用CTS（Cardiotloracic System）特制两点心肌局部固定器，以使血管吻合部位相对稳定，而构成对心脏表面某种程度的压迫[4]。因此，对手术麻醉技术的要求比较高。麻醉医师要根据手术的进程，适当降低心脏收缩幅度，减慢心率，维持血流动力学平稳，同时保证心肌氧供平衡。在围术期着重做好以下几个方面的工作：
　　3．1 术前准备及术前用药 术前准备及术前用药是否合理是手术麻醉成功的关键。除解除患者思想紧张外，主要以减慢心率达到降低心肌耗氧的目的。术前心功能较好的患者对β-受体阻滞剂和钙通道阻滞剂的耐受能力较强，术前应适当增加这两类药的使用。特别β-受体阻滞剂，过去长期认为应用β-受体阻滞剂可导致术中严重的心功能紊乱，但近年来认识到β-受体阻滞剂不仅可有效地控制心率，增加心室的纤颤阈值，还可以增加心肌对缺血的耐受性[5]，主张继续服至术晨。
　　3．2 麻醉诱导 麻醉诱导平稳，预防气管插管所引起的应激反应，减少对心血管系统的影响，对冠心病患者尤为重要。在有创血压和心电图监测下缓慢给药。肌肉松弛充分后局部应用2%利多卡因喷洒，再行气管插管。为防止气管插管后血压下降，可取头低位以增加心脏负荷，必要时应用去氧肾上腺素40 μg/次，静脉注射维持冠状动脉灌注，避免心肌缺血。
　　3．3 麻醉管理 ①控制前负荷：在维持血流动力学稳定的情况下，应尽量保持血容量正常偏低的水平。前负荷增加，不仅使心脏膨胀，影响手术操作，同时也增加心肌耗氧量，降低心肌的灌注压，减少心肌血液供应，对冠心病患者极为不利；②保持适宜麻醉深度：避免使用大剂量和长时间的静脉麻醉剂和肌松剂，体现了短效和可控性。本组3例术毕恢复自主呼吸，清醒拔管，另63例均在术后6 h拔管；③控制心率、血压，防治心律失常。采用MI-OPCAB术式，信捷职称论文写作发表网，关键问题是显露心脏的侧壁和后壁血管，特别是钝缘支、回旋支架桥，如反复多次搬动或托起心脏可导致心肌缺血、低血压、心动过速、心律失常，甚至室颤，特别在远端血管吻合时，有引起冠脉暂时性闭塞的危险[6]。本组患者均以4%去氧肾上腺素酌情滴入，维持血压，以保证冠脉灌注压力的正常，同时恰当的应用艾司洛尔和地尔硫卓，配合硝酸甘油泵入，可很好的控制血压维持90～110 mm Hg/60～70 mm Hg,心率50～60次/min；④保持抗凝状态：在离断乳内动脉前，静脉推注肝素1 mg/kg,每隔40 min视激活全血凝固时间（ACT）值递加首量的1/2～1/3，保持ACT≥350 s；⑤非体外循环下多支冠状动脉搭桥手术中，由于室温低，心脏直接暴露于空气中，体温很快降低，一般可达34～32℃。在此温度下，一方面麻醉药物代谢慢，会延迟拔管，另一方面，苏醒期体温低，患者易寒颤，增加心肌耗氧量，导致室性心律失常的发生。故术中要用变温毯保温，取静脉后的下肢要用无菌敷料布包好保温。调节手术室温度至23℃以上保温效果较好；⑥做好紧急体外循环的准备；⑦术后加强对疼痛的控制，给予适当麻醉性镇痛剂，非类固醇抗炎药，或患者自控静脉镇痛（PCIA）。
　　
　　参考文献
　　1 Frederick A,Hehsley JR,Donald E,et al．Anesthetic management for Myocardial revascularization．Practice Cardiac Anesth,1990：329-335．
　　2 Moshkktita Y ,Lusky A．Coronary artery bypass without cardiopulmonary bypass analysis of short-term and mid-term outcome in 220 patients．J Thorac Cardiovasc Surg,1995,110:979-986．
　　3 王亮，佟秀琴，尉廷汉，等．冠状动脉搭桥术的进展．内蒙古医学杂志，2004,36(2):119-121．
　　4 Katz NM,Chase GA．Risks of cardiac operations for elderly patients:reduction of the age factor．Ann Thorac Surg,1997,63:1309-1314．
　　5 李立环．冠心病麻醉处理的若干问题．中华麻醉学杂志，2003，16（4）：317-320．
　　6 Benett FJ,Ballester C,Sani G,et al．Video assisted coronary bypass surgery．J Card Surg,1995,19:618-622．