【论文关键词】 脑疝；小脑幕裂孔；手术切开

　　【论文摘要】 目的 探讨重型颅脑损伤引起小脑幕切迹疝的手术治疗方法。方法 选取61例重型颅脑损伤引起小脑幕切迹疝患者，行清除颅内血肿或挫伤脑组织，并大骨瓣减压的基础上，部分患者应用显微技术进行小脑幕裂孔切开。结果 术后48 h复查CT显示环池、脚间池和四叠体池显现38例；术中死亡2例，术后1周内死亡7例，术后1月内死亡10例，分别为脑干功能衰竭4例、颅内感染、肾功能衰竭、肺部感染各2例。随访6个月～7年，术后恢复正常工作11例，生活自理14例，需人照料12例。结论 本方法有效缓解了脑干受压及移位状态，降低了脑疝患者的死亡率及病残率。
　　
　　
　　重型颅脑损伤为临床常见高颅压危象，传统治疗清除血肿或挫伤脑组织，去大骨瓣减压，寄希望于颅内压降低脑疝自然复位，效果难以肯定。为探讨脑疝复位的方法，自2000年3月至2007年5月，我科在脑疝传统治疗的基础上，对其中21例应用显微技术进行小脑幕裂孔切开，取得良好疗效。
　　
　　1 临床资料
　　
　　1．1 一般资料 男37例，女24例，男∶女=1．5∶1，年龄22～74岁，平均42．2岁。
　　1．2 临床表现 入院时患者均呈深昏迷状态，GCS昏迷记分：3～5分22例，6～8分39例。其中单侧脑疝46例，瞳孔散大时间2～48 h，平均9 h；双侧脑疝10例，瞳孔散大时间0．5～6 h，平均1．5 h。脑疝时间过长进行手术原因：院外转入、家属犹豫、内科治疗时间延长。
　　1．3 影像检查 均进行头颅CT扫描，显示额颞叶脑挫伤并脑内血肿24例，顶枕叶脑挫裂伤并脑内血肿18例，硬膜外血肿11例，硬膜下血肿8例，其中有原发脑干伤者7例；术前合并枕叶梗死者12例。中线结构移位1．5～2．8 cm，42例显示脚间池、环池、四叠体池消失或环池左右不对称。
　　1．4 术前治疗 术前均在保持呼吸道通畅情况下（其中5例急诊病房内插管），排除复合伤所致低血压休克状态及脑干功能衰竭所致呼吸循环衰竭，静脉应用大剂量强力脱水药甘露醇及甲基泼尼松龙1 000 mg，12例瞳孔略缩小。
　　1．5 手术方法 本组患者病变均为幕上病变，额颞部脑挫裂伤，血肿采用美国标准大骨瓣，骨瓣基部靠近中颅窝底，后缘靠近横窦。清除血肿后，若颅内压仍高，则切除挫伤的颞叶脑组织，亦可切除颞中回以下脑组织，并最大限度减压，之后在显微操作下，显露颞叶底面，向内稍向后方向探查即可暴露小脑幕。若见脑脊液自环池流出，说明小脑幕切迹疝已缓解，若不见脑脊液自环池流出，可行小脑幕切迹切开。本组切开21例，均为瞳孔散大时间＞2 h。其中脑肿胀明显，影响小脑幕显露，进行了颞极切除术5例。倘若见Labbe静脉阻挡手术操作 ，可予以电凝切断(但应尽量争取保留该静脉)，见天幕裂孔后，用弯钩挑起天幕的边缘， 用三角刀将之切开约2 cm，电凝切开的天幕边缘，止血。术中天幕切开宽度2～3 cm，Labbe静脉切断8例，保留13例。
　　
　　2 结果
　　
　　术后48 h复查CT显示环池、脚间池和四叠体池显现38例；术中死亡2例，为双侧瞳孔散大时间长达4、5 h患者，脑干功能衰竭所致；术后1周内死亡7例，4例为术后瞳孔仍散大，脑干功能衰竭死亡，另外3例分别为术后急性肾功能衰竭、急性肺水肿及消化道大出血死亡；术后1个月内死亡10例，分别为脑干功能衰竭4例、颅内感染、肾功能衰竭、肺部感染各2例。随访6个月～7年，术后恢复正常工作11例，生活自理14例，需人照料12例。术后发生应激性溃疡16例，均得到控制。术后大脑后动脉闭塞12例，经使用尼莫通后梗死灶均消失7例，遗留5例，大脑后动脉闭塞均经临床表现及CT证实。