3 讨论
　　
　　重型颅脑损伤致脑疝患者，采取开颅血肿清除、去大骨瓣减压、切除颞极等综合抢救措施，虽然术后颅压可以很低，但因脑组织嵌顿，脑疝未复位，脑干仍受压，最终依然死于脑干功能衰竭。血肿清除减压联合小脑幕裂孔切开，有效缓解了幕上水平方向的横向压力，有利于小脑幕切迹疝的复位，同时行天幕裂孔切开，从根本上使中轴得到纵向减压，信捷职称论文写作发表网，二者结合纠正了疝入组织向内下方的移位，立即解除下疝组织对中脑及周围脑池、动眼神经等的压迫，阻断其恶性循环，避免形成不可逆损害，这对天幕裂孔疝的治疗及预后很有意义[1]。我们根据脑疝的病理特点，结合天幕周围的解剖关系，应用显微外科技术，通过对21例患者进行小脑幕切开，有效缓解了脑干受压及移位状态，防止脑干缺血、出血、水肿及环池和中脑导水管闭塞引起的脑积水和大脑后动脉受压痉挛、闭塞并引起枕叶脑梗死，且减少了应激性溃疡出血及大脑后动脉闭塞等严重并发症，明显降低了脑疝患者的死亡率及病残率。
　　由于小脑幕周围结构的特殊关系，操作中应注意以下事项：①强调在幕上减压的基础上显微下直视行天幕裂孔切开。原因如下：a、如果没有幕上减压的基础直接切开天幕裂孔，势必使幕上的压力进一步下传直接造成枕骨大孔疝。b、因为天幕和天幕缘有多种血管通过,强调在直视下切开天幕缘，并双极电凝止血。本组21例患者全部是在直视下进行手术，术后48 h复查CT仅1例发生脑干周围血肿。c、天幕裂孔中间隙天幕缘与其并行的有滑车神经，盲切极易损伤。②切口的选择：对于颞叶，颞顶或颞顶枕部的血肿，我们采用“U”型切口，骨瓣基底部靠近中颅窝底，后缘靠近横窦，由此处深入正好为天幕裂孔的中间隙，操作较为安全、方便。如果是额叶的血肿、挫伤或额颞等部位同时有血肿或挫伤，我们采用美国标准大骨瓣，可以清除血肿和挫伤灶，并最大限度的减压。③操作时脑压板轻放、平压：天幕裂孔由于位置较深，特别是对冲部位的脑皮层本身即有损伤，脑压板下预先铺好棉片，用力均匀，注意脑压板完全与皮层相平，细吸引器边吸出脑脊液边检查，切不可急于求成，造成不必要的损伤。良好的照明十分重要。清晰暴露好天幕裂孔，用微型直角沟，挑起天幕缘，切开2～3 cm。④注意避开和尽量好的保护Labbe静脉。
　　本科过去认为双瞳散大时间＞1 h者不宜手术，但通过行天幕裂孔切开术，我们发现双瞳散大时间在2 h以内者仍有救治成功的可能。本组1例双侧瞳孔散大时间长达6 h，患者生命体征平稳，家属要求积极，我们也进行了血肿清除，去骨瓣减压，小脑幕切迹切开术，虽然由于脑干受压时间过长，功能衰竭死亡，但也积累了经验。
　　经天幕切开的患者，减少了应激性胃肠溃疡出血的机会。本组中GCS积分＜5分者仅6例发生应激性溃疡，6～8分者3例发生，发生率为16%。认为天幕切开术对脑干自主神经中枢功能的恢复也具有重要意义。
　　大脑后动脉闭塞是天幕裂孔疝最为严重的并发症之一，其发生可以直接影响到患者的预后。在中脑周围环绕的有脚间池、环池及四叠体池，其中最窄的环池内有向前行走的滑车神经和向后行走的大脑后动脉，当发生小脑幕裂孔疝时，大脑后动脉可被压于小脑幕切迹的游离缘上而引起枕叶皮层的梗死。本科在同期特重型、特重型颅脑伤患者中其发生率为32%，而本组患者中，其发生率仅为21%，且因天幕裂孔切开后，解除了造成血管长期闭塞的直接因素，在此基础上，再使用尼莫通等药物，从而使闭塞的大脑后动脉再通概率增加。
　　对于脑疝患者的综合治疗，手术只是临床救治一重要环节，它不能代替其他治疗方法，术前救治和术后处理非常重要，如保持呼吸道通畅，早期行气管插管或气管切开，术前争分夺秒抢救。术后严格控制脑水肿、脑肿胀引起的高颅压，亚低温治疗，控制高血压，预防血管痉挛，应用膜保护剂及抗酸剂，从而减少重型、特重型颅脑伤、高血压脑出血及大面积脑梗死患者术后发生应激性溃疡出血，慎用对肾功能损害的药物，以防止出现肾功能衰竭[2]。
　　由于脑组织高耗氧、高耗血的特点，其对缺血缺氧耐受性差，短时间即可发展到不可逆脑坏死。对高颅压导致脑疝患者，要树立"间就是大脑"的关键，早期诊断，及早进行显微外科治疗是提高患者生存率及生存质量的保证。
　　
　　参考文献
　　1 潭翱,兰祖秀，郑军，等．联合减压术治疗中晚期脑疝的临床研?究．?中国危重病急救医学，2003，15：569-570．
　　2 王卫民，姜启周，程军，等．选择性脑亚低温治疗重型颅脑损伤疗效的研究．中国危重病急救医学，2002，14：35-37．