3　讨论
　　
　　治疗充血性心力衰竭四药(利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、β－受体阻滞剂和洋地黄类)联合应用已通过循证医学得以证实。利尿剂是心力衰竭时唯一能够控制水钠潴留的药物，能调整神经体液的拮抗作用，而神经体液拮抗剂要高度依靠钠的平衡才能发挥作用。如利尿剂用量太小，会使血管内容量增大，ACEI的反应会受到抑制，亦使β－受体阻滞剂使用的危险性增加。所以，其与神经内分泌拮抗剂(如ACEI、β－受体拮抗剂)联合应用，可达到有效互补的作用，降低临床失代偿的危险性。利尿剂适用于除NYHA I级患者外所有有症状的心衰患者。所有伴有液体潴留的心衰患者均应给予利尿剂直至心衰症状迅速改善(肺部罗音消失、水肿消退、体重稳定)，即可以最小剂量长期维持，并根据液体潴留情况随时调整剂量，一旦病情稳定后一般需要长期维持，以防水钠潴留再发生，本组用双氢氯噻嗪25mg，1次／d。大量基础研究和循证医学研究证明：ACEI不仅能缓解心力衰竭的症状，而且可逆转左室重塑，改善心力衰竭的自然病程，降低病死率，是治疗心力衰竭的“基石”和首选药物。全部收缩期心衰患者包括NY－HA I级无症状的心衰均需无限期地终生服用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受，例双侧肾动脉狭窄；血肌酐水平>235.2／μmol／L；血钾>5.5mmol／L；血压<90mmHg。ACEI疗效常在数周或数月后才出现，故不能单独用于抢救急性心衰。使用该药时须注意应从小剂量开始，逐步增加剂量至最大耐受量或靶剂量，而不是按照临床症状来调整。本组病例卡托普利均从小剂量12.5mg，3次／d开始，无低血压或剧烈咳嗽者7d后剂量加倍，多数患者住院期间用25mg，3次／d维持，个别患者最大剂量达50mg，3次／d。目前，已有大量随机对照试验表明成人心衰患者选择性应用β－阻滞剂(美托洛尔和比索洛尔)治疗，能使心衰患者猝死的危险性显著降低，改善心衰患者的长期预后，从而确立了β－阻滞剂在心衰治疗中的地位，但亦有研究显示β－阻滞剂早期可使CHF血流动力学变化，因此禁用于抢救急性心衰患者。使用该药时必须从极小剂量开始，每2～4周剂量加倍，达最大耐受量或靶剂量后长期维持，而不应以患者的治疗反应确定剂量。在ACEI、利尿剂、洋地黄制剂治疗的基础上不论是缺血性或非缺血性轻度、中度、重度心力衰竭患者，除禁忌证(支气管疾病、低血压、房室传导阻滞等)外均应接受β－阻滞剂治疗。本组病例用美托洛尔从小剂量(6.25mg，信捷职称论文写作发表网，2次／d)开始，逐渐增加剂量，但剂量的调整应个体化，根据每个患者的耐受性和心率反应来确定，一旦达到靶剂量，需维持用药。本组6例Ⅳ级心功能患者先用利尿剂、ACEI和地高辛，病情稳定后加用小剂量美托洛尔6.25mg，2次／d，根据病情逐渐加量，每2周递增1倍，达到靶剂量(其中1例美托洛尔37.5mg，2次／d)心功能得到明显改善。为防止血压过低的副作用，本组患者β－受体阻滞剂与ACEI在不同时间服用(即先用卡托普利2h后再用美托洛尔)，有轻度血压下降是因血管扩张作用引起，无需特殊处理，本组无1例不良反应发生，由此说明β－受体阻滞剂从小剂量开始是安全而有效的。到目前为止洋地黄制剂仍为治疗心衰的主要药物，尤其是对伴有快速性心房纤颤的心衰患者。国际上心衰治疗指南的意见是：地高辛可应用于全部心衰患者伴有心房颤动和有症状的窦性心律心衰患者。但由于地高辛没有明显降低心衰患者病死率的危险，故不主张早期应用，尤其不推荐应用于NYHA I级患者。地高辛应与利尿剂、ACEI制剂和β－阻滞剂配伍联合使用。本组资料6例心功能Ⅳ级经用洋地黄改善心功能后再用地高辛0.125mg，1次／d维持，安全、可靠，无中毒现象。
　　总之，四药治疗充血性心力衰竭均以小剂量开始，ACEI和β－阻滞剂达靶剂量后维持用药。而双氢克尿塞和地高辛症状缓解后以小剂量维持，对治疗心力衰竭是安全有效的。