90年代以后，建立市场经济被确立为改革的目标，医疗卫生事业也逐步被推向市场。医疗保险制度改革的核心是建立分担机制，使国家不再“包揽过多”；医疗机构改革的重点是调整医疗服务价格体系，建立所谓“合理的补偿机制”；药品生产流通体制改革则着眼于引入竞争机制。在所有这些改革背后都有一个未加言明的假设：市场可以提高资源配置的效率，包括医疗卫生资源。
实际上，这个假设的后半部分是完全错误的。在公共卫生领域 （即社会全体成员预防疾病、增进健康的事业），人们的行为具有很强的外部性（如为避免医院的收费，非典患者可能不去就医，结果把病毒传染给其他人）；而医疗领域的特征则是供需双方的信息不对称 （如医生给患者开一些不必要的药或高价的药）。即使按照市场经济的理论，这两个领域也充满了“市场失灵”。大多数发达的市场经济国家之所以避免让市场力量支配医疗卫生领域，道理就在于此。从图五可以看出，在OECD国家中，卫生总费用的绝大部分是由政府承担的。在这三十个国家中，只有五个政府承担的份额小于70%。


中国的情况如何呢？在改革开放初期，政府预算支出占卫生总费用的比重为36%，本来就不高；到1990年，下降到25%；到2000年，下降到14.9%。这意味着，在20年时间里，政府预算卫生支出比重平均以每年1个百分点的速度下降。与此同时，社会支出的份额（公费医疗经费）也从44%下降到24.5%。反过来，居民个人卫生支出的比重节节攀升。1980年，居民个人卫生支出占卫生总费用的比重不过23%；到2000年，已高达60.6%。换句话说，过去这些年中国卫生总费用的增长主要是由居民个人负担的。无怪乎老百姓觉得医疗卫生的负担越来越重呢。
与其它国家进行比较，我们发现，中国的医疗卫生领域恐怕是世界上最市场化的之一。以前，有些人总是以中国是发展中国家来反对政府对医疗卫生“包揽太多”。看看表四便会明白，这种托词实际上没有任何道理。2000年中国卫生总费用占国内生产总值的5.3%，略高于世界卫生组织规定的5%的下限。其中居民个人支出部分占60.6%，而这一比例在发达国家是27%。即使排除发达国家，这个比重在其它国家也低得多，包括最不发达国家。如果世界上最穷的国家都能由政府负担近六成的医疗卫生费用，经济欣欣向荣的中国有什么理由做不到呢？
表四：各国卫生支出结构的比较 （%），2000年
卫生总费用占GDP比重 个人负担比重 政府负担比重
中国 5.3 60.6 39.4
发达国家 8.5 27.0 73.0
转型国家 5.3 30.0 70.0
最不发达国家 4.4 40.7 59.3
其它发展中国家 5.6 42.8 57.2
世界平均 5.7 38.2 61.8
医疗卫生费用由个人还是由政府负担决不是钱来自左口袋还是来自右口袋的问题。如果医疗卫生费用主要由个人负担，收入和财富的分配便在很大程度上决定了人们是否能获取必要的医疗保健服务。除非收入和财富在社会各阶层的分配相当平等，否则经济上的不平等必然转化为医疗卫生上的不平等。而医疗卫生上的不平等又会影响到全体国民的总体健康水平。如果医疗卫生费用主要由政府负担，那么即使是穷人也能够享受起码的医疗卫生服务，从而有利于提高全民族的健康水平。
对经济增长和市场的迷信造成了指导思想的偏差。如果说在80年代，指导思想的偏差还没有明显后果的话，随着时间的推移，其恶果已越来越明显。结果，虽然经济繁荣了，种种危机却此起彼伏。具体到公共卫生领域，前一种迷信导致了政府失职，即该由政府承担的责任政府没有承担起来；后一种迷信导致了市场失灵，即市场对医疗卫生资源的配置既违反公平原则，也缺乏效率。在以下三节中，我们将逐一讨论政府失职和市场失灵的三种主要后果。
三 卫生领域政府失职和市场失灵的主要后果
1．“重医疗、轻预防”： 卫生防疫体系不堪一击
新中国成立以后，在很长时期里，政府医疗卫生工作的重点放在预防和消除传染病等基本公共卫生服务方面。当时的口号是 “预防为主”。通过一方面推行预防为主的方针，另一方面采用低成本的医疗技术，中国得以在经济发展水平不高的条件下保证人人享有基本的医疗保健服务，创造了名满天下的“中国模式”。 广大居民，尤其是农村居民无需支付高额费用就能享受到基本卫生保健服务。基本卫生保健服务的广泛可及性和公平性大大改善了中国城乡居民的健康状况。
然而，进入20世纪80年代以后，过去成功的模式被人贴上了“平均主义”和“低水平”的标签，医疗卫生工作的重点也悄然从农村移向城市、从“重预防”移向“重医疗”，从低成本移向高科技－高成本。虽然政府口头上仍强调“预防第一”，但实际上，城市的医疗才是第一。医院购买昂贵的大型医疗设备的费用比较容易得到政府批准。在过去十几年里，卫生系统的大型医疗仪器设备更新换代很快，医疗设备明显改善。现在几乎所有部属医院都拥有80年代初期罕见的800MA以上X光机、CT、ECT、彩超、肾透析仪等。省属医院这五类设备拥有率也在50％以上，地区、地辖市和县级医院的设备配置水平没有大城市医院那么高，但它们中相当一部分也拥有先进的医疗设备。 随着医疗仪器的普遍改善，医院提高了对疑难病征的诊断水平，降低了误诊率。这当然是应该肯定的。但是，对高科技的迷信导致大量宝贵的卫生资源流向耗资巨大的先进医疗设备，从而减少了用于卫生其它方面的资金。事实上，中国一些大城市的卫生资源占有量己经达到和超过发达国家的水平。以伽马刀为例，瑞典是发明伽马刀的国家，全国只有一台，而中国仅报到卫生部的就有三四十台。另外，如CT等设备的拥有率，中国的一些城市也超过欧美主要大都市的水平。更糟糕的是，在有些地区，大型医疗设备超过了实际需求，致使相当一部分设备开机时间不足，造成卫生资源的浪费。


与此形成鲜明对比的是，开展疾病预防、检测等所需的经费总是很紧张。许多时候不到疾病蔓延就没有财力上的投入。而疫情一过去，资金的流入马上也断了线。产生了“财神跟着瘟神走”的现象。之所以会出现这样的局面，其基本原因在于，现在的医疗卫生体制完全变成了一种营利性产业。为了追求利润最大化，各级医疗卫生机构都着眼于鼻尖上那点蝇头小利，全局的得失根本不在其考虑范围之内。由于防疫比治病的收入要低得多，谁还愿意把精力花在防疫上呢？让人病了以后再来就医收入肯定会更高一些。
防疫部门得不到足够的财政拨款，便无法添置新的检疫设备。在中西部广大农村，很多县及县以下防疫机构已经多年没有更新化验仪器，有些连给职工发工资都十分困难。在这种条件下，让他们控制传染病和流行病，实在是勉为其难。由于经费短缺，为了生存，许多卫生防疫机构只好想方设法自筹资金，靠创收弥补经费的缺口。因此，相当多的保健站不得不把主要精力用于开展门诊、住院等有偿服务；而卫生防疫站则千方百计以“卫生监督”的名义靠罚款收入度日，使预防和控制大规模疫情的能力急剧下降。尤其是在农村的很多地方，公共卫生事业已经到了濒于崩溃的边缘。目前政府对县级预防保健机构的拨款只占其支出的三分之一左右，其余部分款项来自业务收入。在政府投入严重不足的情况下，据卫生部负责人透露，现在全国县级以下公共卫生机构只有三分之一仍在较为正常地运转，另外三分之一正在瓦解的边缘挣扎，还有三分之一已经垮台了。 由此看来，中国卫生防疫这张网已经是千疮百孔了。这次非典危机中，为什么各级领导生怕疫情传入农村？因为他们现在终于意识到了忽略卫生防疫的危险性有多大。
由于传染病、流行病具有很强的外部性，会影响到患者以外的很多人，世界各国都是由政府承担起防疫的责任。防疫人员由政府雇用，防疫资金由财政全额拨付。吃皇粮