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表十：因经济困难未住院的比重（%）
调查项目 大城市 中城市 小城市 一类农村 二类农村 三类农村 四类农村
1993 34.09 33.87 53.47 47.95 63.15 61.14 67.72
1998 53.12 58.43 70.77 63.80 54.12 70.26 69.38
一般而言，如果患者的病不重，医生不会让他们住院。但两次“国家卫生服务调查”都发现，有相当大比重该住院的患者没去住院，而未能住院最重要的原因便是有些人经济困难，怕负担不起住院费。农村人口中因经济困难而未住院的比例高于城市，小城市高于大城市，中西部农村高于东部沿海地区农村。与该就诊未就诊的情况一样，与1993年相比，1998年因经济困难应住院未住院的人要多的多。
还有的患者因病已经住了院，但疾病未痊愈，便自己要求出院。这种人在大城市所有出院的人中已占30.46%，在落后农村更占到48%。病没有好，他们为什么急急忙忙要求出院呢？经济困难、交不起住院费是最主要的原因。因为这个原因提前出院的，在大城市占35.66%，在贫困农村比例高达80%。
表十一：因经济困难未愈自己要求出院的比重，1998年
调查地区 未愈自己要求出院率 其中因经济困难未愈自己要求出院的比重
大城市 30.46 35.66
中城市 35.18 46.89
小城市 45.86 53.77
一类农村 37.08 56.30
二类农村 48.41 54.10
三类农村 46.39 59.30
四类农村 48.21 79.94
由上面三个表我们看到，无论是在城市，还是农村，在表面繁荣的经济背后都掩盖着一个相当规模的贫困群体。他们有病不敢去看，病情严重该住院不敢住院，住了院尚未痊愈便匆匆离去、生怕背上沉重的经济负担。卫生部卫生统计中心对两次调查原始数据进行的多变量分析证实了这个判断。他们发现：在关于1993年情况的多变量模型中，除了疾病严重程度、健康状况、年龄和文化程度外，收入水平、卫生服务可得性和医疗保险制度等因素并不怎么影响城市居民就诊率和住院率。这说明在90年代初，城市居民门诊和住院利用较为充足。而在关于1998年情况的模型中，收入水平、就业状况、贫困程度和有无医疗保险对就诊率和住院率有着十分显著的影响，表明城市不同阶层在医疗服务利用上的鸿沟正在拉大。与城市相比，影响农村医疗服务利用的主要变量一直是经济因素（恩格尔系数和收入水平）。两次调查的模型结果基本一致，但这个因素的影响在1998年比1993年大。
医疗服务首先在农村市场化，城市90年代中期以后才开始市场化。看来，市场化的确效果显著，它按支付能力分配医疗服务：高收入阶层可以享受国际一流的医疗服务，而低收入阶层却不得不“小病扛、大病拖”。
“小病扛、大病拖”的后果往往是小病拖成大病，大病导致劳动力丧失，甚至倾家荡产。越来越多的证据表明，“因贫致病，因病返贫”的恶性循环正在变成中国城乡的一个突出社会问题。巨额医疗费用或劳动能力的丧失使许多人的生活水平降到贫困线以下。 1998年的“第二次国家卫生服务调查”发现疾病损伤是农村致贫的重要原因。至少在当时，疾病并不是大城市贫困的重要原因。但在中小城市贫困人口中有百分之十左右是因病致贫。而在没有任何医疗保障的农村，一场大病，可以使原本殷实的小康之家陷入困境，使原本贫困的一贫如洗。所以，农村因病致贫的比例平均为22%（见图二十一）。实际上，在有些省份，农民因病致贫，因病返贫的问题要严重得多。 如有关部门对湖北、江苏、广东三省农户典型调查发现，“因病致贫”占贫困户的比例达30%； 在河南、陕西、四川、甚至北京郊县，因病致贫的农户，占贫困户总数的40%-50%； 在青海，这个比例达56%。 正是因为疾病不仅严重威胁着贫苦农民的健康，还威胁着他们的生存，他们才会说出“不怕穷、就怕病”这样让人心酸的话。
3. 医疗机构效率下降
上一节，我们讨论中国卫生制度的不公平性。那么它的效率如何呢？不少人以为公平与效率是矛盾的，为了提高效率，就是牺牲点公平也在所不惜。问题是，在牺牲公平的同时，市场化并没有提高医疗卫生机构的效率，反倒降低了它们的效率。


根据卫生统计，近几年来，虽然中国人口还在增长，但医疗机构的门诊量和住院量双双下降。2001年全国医院和卫生院门诊总量为20.87亿人次，与1992年25.7亿相比减少了4.83亿。是不是中国人健康改善了，生病少了呢？显然不是，因为城乡居民的两周患病率从1993年的140.1提高到149.76。其实，门诊量下降的原因很简单，医疗费不断攀升，超出了很多人的支付能力，因而抑制了城乡居民对医疗服务的有效需求。
在门诊量减少的同时，住院病人增加不多，而医护人员的数量仍在增加，其后果必然是医疗资源的浪费。这可以从三个指标看出来，亦即平均每一医生全年负担诊疗人次、平均每一医生全年负担住院床日、病床使用率。由图二十二可见，与80年代末相比，前两个指标都呈下降趋势：诊疗人次由1989年的1652下降到2001年1180，住院床日在同一时期从767下降到509。病床使用率也出现明显的下降。全国医院的病床使用率在80年代一直维持在80%以上；进入90年代便一路下滑，现在跌到60%的水平。
农村县以下卫生机构的资源利用效率也在下降。乡镇卫生院医生的总数从1995年的42.5万人增加到2001年的51.9万人，但与此同时，每年到乡镇卫生院看病的人从9.38亿人次减少到8.24亿人次。以每年工作300天计，每位医生每天的诊疗服务量从7.36人次降到5.29人次。在此期间，乡镇卫生院的病床床位有所增加，不过住院的人却大幅下降，从1995年的1960万人滑到2001年的1700万人（见图二十四）。结果，乡镇卫生院的床位使用率从40.7%下降到31.3%（见图二十五）。另外，诸如 心电图、B超和X光机等仪器设备的使用率也很低。以心电图为例，即使在比较发达的一类农村地区，平均每天使用1.2次而已；在落后的四类农村，平均十天才用一次。
中国现在的医疗资源并不丰富。但在很多人该看病不敢看、该住院不敢住的同时，大量宝贵的医疗资源得不到充分的利用，这真是极大的浪费。很明显，经过市场化改造的中国医疗卫生体制是既不公平、又效率低下。
在中国改革过程中，我们总是爱拿美国作为参照系。值得我们注意的是，至少在医疗体制上，美国提供给我们的主要是教训。表十二比较了21个欧美发达国家的情况。在这些国家中，美国的人均医疗费用最高，比名列第二的瑞士人要高出41.5%。但是高昂的花费并没有换来相应高水平的医疗保健。美国人看医生的次数和住院的时间比大多数其他发达国家的患者要少，美国的婴儿死亡率高于所有该表所列举的国家，人均期望寿命也低于多数国家。 如果比较这些国家医疗体制的总体表现和公平程度，美国都是倒数第二：在总体表现方面，它在全世界排名第37位，仅比新西兰强一点；在公平程度方面，它的指数是0.954（1.000为最高），仅比葡萄牙强一点。是什么因素使美国昂贵的医疗体制既不公平、有效率低下呢？过分市场化看来是重要原因之一。在所有21个发达国家里，只有美国卫生总费用中的政府份额低于50%。
中国没有美国那么发达，但我们的医疗体制似乎在这么低的水平上已患上了“美国病”：医疗费大幅攀升、医疗服务非常不公平、医疗资源利用效率低下、人们的健康指标停滞不前甚至恶化。一度被看作世界卫生楷模的国家陷入这般田地，实在令人感到极度的悲哀。
表十二：欧美发达国家医疗体制的情况，1998年
人均医疗支出（PPP$） 卫生总费用中政府份额 医疗体系总体表现 医疗体系公平指数
美国 4178 44.5 37 0.954
瑞士 2952 54.9 20 0.964
德国 2520 74.8 25 0.978
挪威 2439 84.7 11 0.977
卢森堡 2361 92.4 16 0.981
加拿大 2285 70.8 30 0.974
丹麦 2241 81.9 34 0.979
冰岛 2204 83.9 15 0.976
法国 2109 76 1 0.971
澳大利亚 205