1.7 门静脉插管化疗
50%以上的结直肠癌患者初治时己有了转移，根治术后复发或转移的40%以上，近半数死于转移，晚期结直肠癌肝转移发生率38%~60%，因而可以通过结直肠癌术后肝静脉插管辅助化疗，杀灭肝微小转移灶，减少肝转移，提高术后生存率.有临床报道显示[49]，术后门静脉插管辅助化疗仅能提高5年生存率约5%，降低死亡率10%~15%，并不能降低远处转移的发生，肝转移率仅减少14%，并无优于全身化疗之处。因此不推荐为标准辅助化疗，但对于己明确肝转移者是实用的，并需要全身化疗。
1.7.3腹腔内化疗
腹腔内化疗包括术前、术中和术后。给药途径主要有三种:Tenckhhoff导管系统、永久性皮下埋泵的置管方式和腹腔内一次性穿刺置管方式。对于结直肠癌术后出现的腹腔种植、肝脏转移及局部复发，腹腔化疗是一种很好的治疗手段。它可在腹腔内产生高于静脉给药200~400倍的药物浓度[50]，使癌细胞和术后残存的微小病灶直接浸泡于高浓度的抗癌药物中，增加抗癌药对肿瘤细胞的杀伤力。另外，化疗药物经门静脉系入肝，有助于肝转移的预防和治疗。术后早期，粘连尚未形成，手术区、腹膜表面等高危复发区的癌细胞能够充分暴露于抗癌药中，可以最大提高局部毒性。而且术后早期，瘤负荷最小，瘤细胞增生快，对治疗敏感。有学者主张以l~2L的剂量和容量，效果最好[51]。
1.81小结
自1979年在美国进行的临床研究证实左旋咪唑Lev联合5-FU治疗晚期结直肠癌，可增加5-Fu对胸苷合成酶的抑制作用，之后又发现，四氢叶酸(Lv)可提高5-Fu对转移性大肠癌的疗效。在以后的大规模临床研究中，比较应用含5-Fu的根治术后辅助化疗与术后观察的对照组相比，辅助化疗使根治术后5年复发率下降40%，死亡率减少33%[52]。一项分析3351例老年结肠癌术后辅助化疗的随机研究，证实术后辅助化疗可使死亡下降24%，复发减少32%。结论是:所有年龄组的II、III期结肠癌患者都应接受根治术后的辅助化疗[53]。近有作者，比较5910例结肠癌术后应用5-Fu/Lvl年、5-Fu/Lv每周方案，连续8个月加或不加Lv,Mayo方案加或不加Lv，结果各组无复发存活率58%-65%，总存活率67%-74% [54]。进一步比较Mayo方案 (Lv20 mg/m2，d1-d5，5-Fu425 mg/m2，d1-d5)和NCCTG方案 (Lv500 mg/m2+5-Fu500 mg/m2，weeklyx6~8w)，两方案的粘膜炎和白细胞减少的发生率相同，但是NCCTG每周方案IV度腹泻的发生率更高[55]。因此多数学者推荐5-Fu联合LD-LV或HD-LV治疗6个月作为结直肠癌根治术后辅助化疗的标准方案。由于奥沙利铂在治疗晚期大肠癌中的卓越表现， De Gramont教授从 1998年10月起，组织了多中心国际临床协作研究。2248例IIB期(40%)和III期(60%)大肠癌患者术后随机分为LV5-FU2方案和FOLFOX方案(L-OHP85 mg/m2 ivgtt dl;LV200 mg/m2 ivgtt 22h，5-Fu400 mg/m2bolus，5-Fu600 mg/m2， CIV 22h dl.2:)化疗两组，中位治疗10周期。观察III~IV度毒性反应分别为呕吐(1%:6%)，腹泻(6%:11%)，血小板减少(1%:2%)，白细胞减少(46%:40%);3年无病生存率，FOLFOX组77.9%;LV5-FU2组72.9%。其中III期病变71.8%:65.5%:II期病变86.6%:83.9%;FOLFOX组3年复发减少27%，因而认为FOLFOX方案作为大肠癌根治术后的辅助化疗方案是安全的，可改善3年存活，优于LV5-Fu2(P<0.01)[56-57]。近年来美国和欧洲正在进行的II、III期大肠癌辅助化疗的研究有LV/5-Fu每周方案加或不加CPT-11(每周)共8周:LV/5-Fu单用或联合Edrecolomab(抗结肠癌单抗);Lv/5-Fu单用或联合自身瘤苗;LV/5-Fu加或不加腹腔内化疗或肝动脉化疗;II期大肠癌手术加或不加de Gsamont(双周)方案或AIO(每周)方案等10余个研究。直肠癌根治术后，I期局部复发率5%~10%;II期15%~30%;III期>50%。术后辅助放化疗是根治术后II/III期直肠癌的标准治疗，联合放化疗对存活的益处明显优于单纯手术或术后给予放射治疗。术后辅助放射治疗，5年生存率33%~61%;术后辅助放化疗5年生存率42%-81%[58]。鉴于上述情况，作者认为，结直肠癌根治术后病理报告淋巴结转移阳性、脉管瘤栓、侵犯神经周围、侵犯浆膜或周围组织器官、低分化者;或者术中见肿瘤粘连、肠梗阻、肠穿孔，以及淋巴结清扫数目不详或不足12个，术后CEA持续高水平者，均为辅助化疗的适应证。对于符合化疗条件(消化道功能基本恢复，一般状况良好，外周血象和肝肾功能、心功能基本正常，无化疗禁忌证)的患者应尽快(术后3~4周)行术后辅助化疗6个月;对于上述情况的直肠癌应先行术后辅助放疗，短期休息后，继续行辅助化疗。已经证明，单用5-Fu或5-Fu联合Lev(左旋咪唑)的疗效均低于5-Fu/LV;但是5Fu/LV再加上Lev并未见到更多益处，因此作者建议，大肠癌根治术后辅助化疗方案首选 Mayo(Lv20 mg/m2联合5- Fu425 mg/m2)方案，每月l次，连续6周期;或de Gramont(Lv200 mg/m2， iv 2 h联合5-Fu先400 mg/m2， iv bolus然后600 mg/m2 civ 22h，d1~d2)方案，q2w，连续10-12周期。由于高龄患
