既然在5-Fu/LV的基础上加用伊立替康或奥沙利铂皆可作为一线标准的治疗方案，但是应用何种联合化疗方案在先是否将对治疗的有效性和毒性会产生明显的影响呢?来自于欧洲的GERCOR研究对此问题作出了回答[75]，220位初治的转移性结直肠癌患者分别被分配到FOLFIRI治疗组(109例)和FOLROX6治疗组(111例)。在每一试验组别，如果患者在接受治疗过程中进展，则交换到相反的组别，即FOIFIRI进展后接受FOLFOX6治疗，反之亦然。结果显示，无论以何种方案作为一线治疗的方案，最后的生存期无明显差异，FOLFIRI组21.5个月，而FOLFOX6组20.6个月，一线治疗的有效率分别为:FOLFIRI组56%，而FOLFOX6组为54%，惟一有差距的是在二线方案的有效率方面，FOLFOX作为二线方案有效率15%，而FOLFIRI作为二线方案时仅为4%，但是差异无统计学意义;在药物毒性方面，则显示出不同之处，先用FOLFOX6组III~IV度黏膜炎、恶心/呕吐和II度脱发较多见，而在先用FOLFOX6组III~IV度中性粒细胞减少和感觉神经异常多见。因此试验的结论认为，无论采用哪一种为先的顺序，最后总生存期是相似的，虽然毒性不同，但都是可以接受的。在具体的临床实践中，以上两种化疗药物联合方案的用药顺序并无定论。初始治疗的选择取决于特定病人的具体情况。考虑到可能的神经毒性反应，对于己患有基础神经病变的病人，应选择以伊立替康为主的联合方案。而对于有基础肠道功能障碍的病人，特别是术后肠功能紊乱的病人，则应以奥沙利铂为主的联合方案更为安全。GERCOR研究给出的另外一个启示是，使用过3种有效药物(5-Fu、伊立替康和奥沙利铂)的患者能够获得更长的生存期，能够达到20个月以上。因此是否在治疗过程中接受了3种药物的患者能够获得更长的生存受益呢?一项研究对7个大的三期临床试验进行了加权分析，发现总生存期和在疾病过程中接受3种药物的患者比例呈明显的正相关性，即在研究过程中，接受3种药物治疗的患者比例越高，那么其总生存时间越长。
奥沙利铂和伊立替康在晚期结直肠癌的作用己经基本肯定。 De Gramont、Giachetta、Grothey等的研究均已证实，奥沙利铂或伊立替康联合5-Fu/LV方案与5-Fu/Lv的疗效相比较，能够增加有效率，延长患者的无病生存期，提高PFS，改善生活质量。但是，几项研究均显示，在改善病人的总生存率上无显著性差异。
2006年ASCO会议报告了N9741研究的新结果。在该研究中，研究者研究探讨奥沙利铂或伊立替康联合5-Fu/LV以及奥沙利铂和伊立替康联合治疗晚期结直肠癌的疗效。分3种方案进行，即IFL方案(伊立替康+5-Fu/LV)、FOLF0X4方案(奥沙利铂+5-Fu/Lv)和IROX方案(伊立替康+奥沙利铂)。结果显示:FOLFOX组患者的肿瘤进展时间为8.7个月、缓解率为45%，中位生存时间为19.5个月，优于IROX组(分别为6.5个月、35%和 17.4个月)。德国学者又比较了IROX方案(奥沙利铂+伊立替康)和FOLFIRI方案(5-FU/LV+伊立替康)一线治疗转移性结直肠癌的临床效果。结果显示，两组的缓解率、PFS、病情稳定率、OS、死亡率及毒性反应等方面无显著差异。目前的几项临床研究显示:IROX方案或者再与5-FU/LV联合的效果均未超过FOLFIRI和FOLFOX方案，在个别报告中，毒性反应增加。
2.2.2卡培他滨联合方案
在晚期结直肠癌治疗的联合方案中，卡培他滨是否可以取代5-FU/LV一直是这几年的研究重点。
在晚期结直肠癌治疗的联合方案中，卡培他滨是否可以取代5-FU/LV一直是这几年的研究重点。在2005ASCO大会上 Arkenau[76]报告了III期研究比较奥沙利铂联合5-FU/LV的FOLFOX方案和奥沙利铂联合卡培他滨的CAPOX方案一线治疗转移性结直肠癌的研究结果两组毒性相似，但CAPOX组手足综合征发生率比较高。从疗效上来说FOLFOX组的有效率比CAPOX组高2个百分点(49%:47%)，而中位PFS和中位OS在联合5-Fu/Lv组均比联合卡培他滨多1个月(分别为8:7和172:163)。西班牙TTD组[77]也报道了采用同样的方案来比较联合5-FU/LV或联合卡培他滨的差异:一线治疗晚期或转移性结直肠癌，III期研究的初步结果该研究计划入组了348例患者，随机进入奥沙利铂联合5-FU持续静脉滴注组(L-OHP85mg/m2，2h，q2w;加每周5- Fu2250 mg/m2civ48h)或Capeox组（卡培他滨1000 mg/m2x2，d1~d15，L-OHP130 mg/m2，2h，d1，q3w)。中期分析可评价疗效两组分别为98例和97例患者，奥沙利铂联合5-Fu的RR分别为53.6%，而联合卡培他滨只有46.9%。本组实验亦表明:奥沙利铂联合5-Fu与联合卡培他滨治疗晚期大肠癌疗效相似，两组毒副作用均较轻，以后组方案毒副反应较小。且口服卡培他滨简单方便，相对安全并且无需滴注泵，可以在临床上广泛应用。
2.3靶向药物联合化疗
在转移性结直肠癌的一线治疗中，靶向治疗药物的发展越来越引起人们的重视，抗-VEGF单
