摘　要　预防服务是一类准公共产品或具有正外部性的消费品，政府提供补助或直接予以提供就是必然的解决途径。通过分析社区基本预防服务的成本及其构成，可以为政府预防经费的预算与预防服务的战略规划提供实证参考依据，也为社区医院挖潜节支，提高资源利用效率提供决策参考。结果表明，预防经费投入与目前开展服务实际需要之间尚有一定差距，需要增加政府投入，按基本预防服务优先次序合理配置资源、规范社区预防服务、改善工作效率是提高有限资源利用效率的有效途径。
关键词　社区　基本预防服务　成本测算
　　　　政府财政拨款是社区预防服务的主要经费来源。通过分析当前社区预防服务的成本及其构成，能为政府预防经费的预算与预防服务的战略规划提供实证参考依据，合理配置有限的预防服务经费，也为社区医院挖潜节支，提高资源利用效率提供决策参考。
　　一、材料与方法
　 (一)资料来源与收集方法
　　由医院人事部门或办公室提供该院所有预防服务人员的基本情况；与社区预防服务相关的各种财务收入和支出数据均由医院财务部门提供。通过面对面访谈形式调查所有从事社区预防服务的相关人员，获得其各项服务的工作量及每项服务平均耗费的工作时间，６家社区医院中共有１５１名社区预防服务人员，其中有２７人为社区卫生监督管理人员，承担区县卫生行政部门委托的社区卫生监督管理工作，故予以剔除。１２４名社区预防服务人员中，１１９人为在职职工，其中专职７５人，兼职４４人；另外５人为聘用人员，各种费用和收入的主要构成如下：
　　１．人员费用　在职成本由以下５个部分组成：①工资：基本工资、职称／职务工资、工龄工资；②津贴：本市和国家规定的各种津贴、防保津贴、其他津贴；③奖金：固定奖金和其他各种奖金；④医院收入分配：超劳务收入和医院其他收入分配；⑤社会保障和福利费：养老、失业、医疗保险和住房公积金以及职工福利费用。聘用人员的费用就是聘用金。
　　２．预防服务业务费用　主要包括两个部分：经常性费用和非经常性项目费用。经常性费用指预防服务直接的物耗成本、办公费用；为便于统计，本研究将职工在职教育费也归入经常性费用。非经常性项目费用主要包括大修购中医院投入部分、直接用于预防或设立社区卫生服务点而发生的交通／通讯等设备购买和房屋租赁／基建费用。鉴于此类费用与社区提供预防服务的关系较间接，具有一定的阶段性与偶然性，因此,本研究未将其计入预防服务成本中，仅供分析参考之用。
　　３．预防服务经费　包括区县财政拨款的防保专项经费与社区承担的预防项目／课题经费。
　　（二）分析方法
　　调查资料用Ｅｐｉ－ｉｎｆｏ ６．０软件录入，用ＳＡＳ６．１２软件进行数据处理笔分析。
　　１．社区预防服务各项目的人力投入由调查所得各服务项目的工作人日直接相加获得。８小时／人／天为１个工作日，每年２５０个工作日。
　　２．兼职人员的人力投入根据其从事预防服务工作时间占总工作时间的比例折算后获得。人员费用根据其用于预防工作的时间比例进行折算，计部分费用。
　　３．医院用于预防服务而发生的各种其他费用，除预防服务的直接物耗成本外，其他费用均按预防服务投入的人力占全院卫技人员的比例进行分摊。
　　４．基本预防服务项目成本以城市社区的各项目平均人力投入和人日成本为标准进行计算。部分未全部开展的项目以开展社区的平均人力投入为测算标准。
　　二、结果与分析
　　 （一）社区预防服务的人力投入与人力成本
　　经专家咨询确定的８６个基本预防服务项目中(１)，６个社区目前均已开展的共有４６项，另有１２项仅在部分社区开展或试点，其余２８项尚未开展。
　　１９９８年，６个区已经或试点开展的５８个预防服务项目的人力投入共为１２ １９１.１人日，其中２个乡镇社区２ ５０５.８人日，４个城市社区９ ６８５.３人日(见表１)。预防服务人力投入占预防服务人员总工作时间的比例平均为４７.８％，其中乡镇社区为３７.１％，城市社区为５１.７％。
　　从不同优先顺序的服务项目类别看，乡镇社区每万人口预防服务人力投入均高于城市社区(见表１)。除部分项目类别城乡的服务内容有较大差别，如第Ⅳ、Ⅴ类服务项目中除四害和寄生虫病防治任务外，不同社区区域范围、预防服务半径、服务目标人口社会经济学特性、服务项目开展的广度与深度、服务质量及服务效率都直接影响预防服务的实际人力投入。
　　１９９８年社区预防服务专职和兼职人员的年均人员费用分别为２.２３万元／人和２.６３万元／人。由于兼职人员大部分为临床医生，信捷职称论文写作发表网，与职称相关的工资以及与劳务收入有关的奖金和有偿收入分配均高于专职预防服务人员。
　　（二）社区预防服务的业务费用
　　１．经常性费用　１９９８年城市与乡镇社区医院为开展预防服务而花费的经常性支出分别为２０.１万元和１９.２万元，其中，预防服务物耗分别占６０.４％和６７.２％(见表２)。城市社区医院对预防服务人员的在职教育比乡镇社区重视，其在职教育费用占经常性费用的比例比乡镇社区高出１１.７个百分点。
　　２．非经常性项目费用　大型修购项目费用仅包括与预防服务有关的项目，并且只计算医院投入的费用部分，没有包括财政投入或其他拨款。６个社区中有５个社区医院１９９８年进行了业务用房的修缮，数额３万至４０余万不等(见表３)。设立社区卫生服务点的费用主要是用于服务点日常开支，为服务人员配备必要的交通及通讯设备等。大部分服务点的用房是由社区免费提供或象征性地少量付费，但个别社区医院每月为每个服务点需支付２ ６００元房租。
　　（三）社区预防服务总费用和人日成本
　　预防服务总费用只计算与预防服务提供直接相关的人员费用和经常性业务费用。１９９８年６个社区平均每万人口花费８.６万元用于社区预防服务提供，其中城市社区为７.０万元／万人口，乡镇社区为１９.０万元／万人口(见表４)，人员费用平均占社区预防服务总费用的８６％。
　　按预防服务人员实际的人力投入计算其人日成本。１９９８年６个社区为居民提供１个人日的预防服务平均花费２２７元，其中城乡社区分别为２０３元／人日和３２１元／人日，乡镇比城市高出５８％。
　　（四）社区基本预防服务的分类别成本
　　从社区目前已经开展的预防服务项目类别看，约８６％(７.４１万元／万人口)的成本花费在前３类预防服务项目上，其中第Ⅰ类占５８.４％，第Ⅱ、Ⅲ类分别占１５.１％和１２.７％(见表５)。城市社区前３类预防服务的成本所占比重比乡镇社区更大，说明其较为重视基本预防服务的普及度。
　　(五)社区基本预防服务的项目成本
　　以１９９８年上海城市社区预防服务的平均质量和效率水平为居民提供如表６所列的前３类共３９项基本预防服务，每万人口的基本预防服务成本约为７万元。
　　(六)社区预防服务经费
　　目前，社区预防服务的经费主要来源于各区县财政按社区人口数下拨的防保专项经费，拨款额度各地区不相一致，与区县财政收入及政府对预防工作的重视程度紧密相关。１９９８年６个社区的平均拨款强度为每万人口５.８７万元，较高的社区为７万／万人口左右，较低的不到４万元／万人口。


　　三、讨　论
　　预防服务是一类准公共产品或具有正外部性的消费品，在一般的市场机制下由于个人收益低于社会收益而产生的需求不足只能造成低水平的供求均衡。为了促进这一类具有成本效果的服务得到有效利用，政府提供补助或直接予以提供就是必然的解决途径。通过对社区基本预防服务的成本测算，可以为政府对社区医院进行合理经济补偿及制定社区预防服务战略规划提供实证参考。
　　(一)预防经费投入与开展服务实际需要之间尚有一定差距，需要增加政府投入
　　从总体水平看，目前，社区预防服务经费来自财政拨款平均为５.８７万元／万人口，如果社区医院不能通过其他渠道获得补贴，就不能满足每万人口平均８.６万元的实际开支需要。从单个社区医院水平看，除个别城市社区外，大部分社区，尤其是乡镇社区获得财政拨款的额度不能满足实际需要，社区医院需要通过其他渠道取得额外补贴。当然，医院业务收入中有一小部分来自有偿预防服务，或者是政策允许的收费服务，如妇幼保健门诊、肿瘤病人门诊随访等，由于医院财务登记不能将这部分预防服务收入与临床门诊收入区分开来，预防服务自我补偿能力还不得而知。但是，正是由于大部分预防服务财政补助不足，而小部分预防服务可收费补偿，使得社区医院不可避免地产生诸如忽视预防、重视医疗、忽视免费预防服务，重视收费服务、预防服务不到位，不深入等行为扭曲现象，影响了预防服务的效果体现。
　　另外，本研究计算的预防服务成本只包含了服务人员的劳务成本和开展服务的业务经费与物耗，没有体现医院行政管理、后勤服务、固定资产折旧及大型修理基金提成等间接成本。
　　还需要指出的是：(１)目前，开展的社区预防服务与完整的基本预防服务项目之间尚有较大差距，平均消耗的８.６万元／万人主要用于５８项已开展和部分开展的项目，约占应开展服务项目的６７％，且各社区项目开展的范围也存在较大差异。如以目前社区提供服务的质量和数量为标准全面开展这些服务项目，仅前３类较基本的项目就需７万元／万人左右。(２)目前，未开展的２８个项目中有１５个项目属于前３类的基本预防服务范畴，主要集中在慢性病的预防上，是当前急需解决的主要健康问题，也是居民迫切需要的预防服务重点，具有面广、量大、长期的特点，一旦开展需要大量的经费。人群中各种与慢性病密切相关的不良生活方式和行为的比例有增无减(２)，人口老龄化和农村城市化(３)等因素，都预示着慢性病在一段时间内将呈上升趋势，相应的预防服务需求将会进一步增加。(３)上海市１９９８年的甲乙类传染病发病处于历史较低水平(４)，社区耗费的人力与物力相对较少，但传染病传播流行的各种危险因素和环节仍然广泛存在。在将来一段时期内不能排除传染病发病的周期性波动，发病率出现反弹的可能。在这种情况下，预防传染病所需的经费也将大幅增加。因此，为社区预防服务调拨充足的财政预算经费是保证并加强社区预防服务的重要前提。
　　(二)按基本预防服务优先次序合理配置资源，规范社区预防服务内容，改善工作效率是提高有限资源利用效率的有效途径
本研究基本确定了当前和今后３～５年内社区应开展的８６项预防服务项目内容，以及提供这些服务的优先次序，如能同时制定相应的经费预算制度与配套的服务规范、提高服务效率，可使有限的资源最大限度地保障基本预防服务需要，真正“把钱花在刀刃上”。
　　１．提高服务和管理效率　农村社区不论在预防服务人力投入，还是在服务成本上都比城市地区高，这一方面是因为：(１)农村社区区域面积大，人口少，居住相对分散，预防服务人员要为居民提供服务，尤其是上门服务所需时间就长，开设的各类门诊实际服务人数相对较少，规模效益低；(２)农村社区的疾病谱和卫生状况较为复杂，传染病、寄生虫病防治任务仍然繁重，而人口老龄化以及与此相关的各种慢性疾病的患病情况与城市相仿，加上大量外来人口聚集，农村水粪管理等工作，使农村社区的预防服务工作量大大增加?鸦另一方面也反映了农村社区医院服务与管理效率的相对低下。
　　目前，城市和农村社区预防服务人员除了直接提供正式项目的预防服务之外，其工作内容还有：(１)预防服务工作中较多的突击性任务；(２)各专业项目的各种月度、季度、年度报表繁多，花费大量时间；(３)除专业培训外，各专业项目会议也耗费相当时间。因此，有必要通过预防服务人员自身和上级业务机构两个层次上来削减无谓或低效工作项目，切实提高服务人员的工作饱和度。
　　２．规范具体的服务内容和标准　目前，社区预防服务在服务内容上缺少明确的指导，许多具体项目没有现成的技术规范，服务质量和数量没有标准，社区预防人员做多少是多少，随意性较大。对于这些项目应尽快组织力量制定相应的工作和技术规范，以及考核与评价标准，以保证预防服务的质量。


　　　　　　　　　　　　　　　　　　参考文献

(１) 社区基本预防服务项目的界定研究
(２) １９９６—１９９７年居民行为危险因素调查报告(内部资料)．上海市卫生局世界银行卫Ⅶ项目办
(３) 丁冠群，王小云,等译．１９９６年世界卫生报告．北京：人民卫生出版社，１９９７
(４) １９９８年上海市甲、乙类传染病疫情分析报告．上海市疾病预防控制中心